根據《關于制定我省新增部分醫療服務項目試行價格的通知》（豫發改收費﹝2005﹞1379號）、《河南省醫療保障局河南省衛生健康委員會關于進一步做好新增醫療服務價格項目管理工作的通知》（豫醫保﹝2019﹞3號）、《關于公立醫療機構部分醫療服務項目實行市場調節價的通知》（豫發改收費﹝2017﹞86號）及商丘市醫保局關于規范管理我市公立機構特需醫療服務價格項目的通知的要求，我院準備開展非治療性口腔正畸、整形美容項目及美容牙科技術（項目編碼T0103）中的特需醫療服務項目，以上醫療服務項目實行市場調節價管理，由醫院自主確定價格，已經上級價格部門備案。
現對以上項目進行公示。
公示時間：2024年4月19日至25日。
附件1：商丘市第三人民醫院特需醫療服務價格項目明細表
附件2：商丘市第三人民醫院實行市場調節價項目明細表
 
商丘市第三人民醫院
2024年4月19日

附件1：

	商丘市第三人民醫院特需醫療服務項目價格明細表
序號	項目編碼	項目名稱	項目內涵	除外內容	計價單位	價格
1	T0103	美容牙科技術		各種特殊材料
2	T010301	牙科美容修復技術
3	T01030101	潔齒術			每牙	10
4	T01030102	牙齒修形術			次	180
5	T01030103	牙齒漂白術			每牙	90
6	T01030104	復合樹脂黏結修復技術			次	200
7	T01030105	瓷貼面修復技術			每牙	900
8	T01030106	樁冠修復技術			每牙	240
9	T01030107	金屬烤瓷冠橋修復技術			每牙	300
10	T01030108	全瓷冠技術			每牙	1500
11	T01030109	自凝丙烯酸樹脂臨時冠技術			每牙	170
12	T01030110	可摘局部義齒美容修復技術			每牙	300
13	T01030111	全口義齒美容修復技術			單頜	1000
14	T01030112	即刻義齒美容修復技術			每牙	300
15	T01030114	黏結鑄造固定橋美容修復技術			每牙	600
16	T01030115	柔性義齦美容修復技術			每牙	350
17	T01030116	隱形義齒美容修復技術			每牙	300
18	T01030117	套簡冠義齒美容修復技術			每牙	1800
19	T010302	牙周美容技術操作
20	T01030201	牙齦切除術			次	200
21	T01030202	牙齦成形術			次	300
22	T01030203	牙冠延長術			次	400
23	T01030204	牙周骨手術			次	500
24	T01030205	根尖向復位瓣術			次	500
25	T01030206	側向轉位瓣術			次	500
26	T01030207	雙乳頭瓣移位術			次	600
27	T01030208	冠向復位瓣術			次	600
28	T01030209	自體游離齦瓣移植術			次	600
29	T01030210	牙周引導組織再生術			次	600
30	T01030211	牙槽骨修整術			次	450
31	T010302111	牙槽骨嵴修整術			次	240
32	T010302112	牙槽嵴增高術			次	450
33	T010303	牙牙合畸形美容矯治術
34	T01030301	機械性活動性矯治器矯治術			次	1300
35	T01030302	功能性矯治器矯治術			次	900
36	T01030303	固定矯治術			次	4500